👤 基本信息
| 患者 | 11岁，女性 |
| 就诊机构 | 浙江大学医学院附属儿童医院，风湿免疫过敏科（杭州） |
| 主诉 | 反复皮疹6个月，持续发热2周 |
| 标签 | MAS NP-SLE 广泛脑MRI病变 完全缓解 |
📝 现病史
6个月前开始反复出现皮疹，未明确诊断。2周前开始持续发热伴皮疹加重，就诊于我院。入院后确诊cSLE合并MAS（符合HLH-2004标准）。入院第4天头颅MRI已显示广泛白质异常信号，第7天起迅速出现嗜睡、淡漠、构音障碍等神经系统症状。
既往史：既往体健，按时接种疫苗。 个人史：生长发育正常。 家族史：否认家族遗传病及自身免疫病史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。
🩺 体格检查（入院时）
| 生命体征 |
|---|
| T | 39.2℃ |
| HR | 120次/分 |
| BP | 105/65 mmHg |
| 体重 | 35 kg |
| 系统查体 |
|---|
| 一般情况 | 神志清，精神萎靡，发热貌 |
| 皮肤黏膜 | 面部及躯干皮疹 |
| 淋巴结 | 未触及明显肿大 |
| 心肺 | 心率120次/分，律齐；双肺呼吸音清 |
| 腹部 | 肝脾肿大 |
| 神经系统 | 入院时无异常；第7天起出现嗜睡、淡漠、构音障碍 |
本病例独特性：MAS合并广泛脑部影像学异常在cSLE中极为罕见。该患者入院时即有MRI异常，随后迅速出现嗜睡、淡漠、构音障碍等神经系统症状，需同时针对MAS和NP-SLE（Neuropsychiatric SLE，神经精神狼疮）进行双重治疗。
🔴 起病与入院评估
入院前6个月 — 反复皮疹
反复出现皮疹，未明确诊断。
入院前2周 — 持续发热
开始出现持续发热，伴皮疹加重。
入院第1天
体格检查：发热，面部及躯干皮疹，肝脾肿大
实验室检查：
| 指标 | 结果 | 参考值 |
|---|
| 血红蛋白（Hb，Hemoglobin） | ↓ 降低 | 115-150 g/L |
| 白细胞（WBC，White Blood Cell） | ↓ 降低 | 4.5-13.5 ×10⁹/L |
| 血小板（PLT，Platelet） | ↓ 降低 | 150-400 ×10⁹/L |
| 铁蛋白（Ferritin） | 显著升高 | 7-140 ng/mL |
| 甘油三酯（TG，Triglyceride） | ↑ 升高 | <1.7 mmol/L |
| 纤维蛋白原（Fbg，Fibrinogen） | ↓ 降低 | 2-4 g/L |
| AST/ALT | ↑ 升高 | <40 U/L |
| ANA（抗核抗体） | 阳性 | 阴性 |
| 抗dsDNA抗体 | 阳性 | 阴性 |
| 补体C3 | ↓ 降低 | 0.9-1.8 g/L |
| 补体C4 | ↓ 降低 | 0.1-0.4 g/L |
诊断：
①
cSLE — 符合SLICC-2012分类标准（ANA+、抗dsDNA+、补体低、皮疹、三系减少）
②
MAS — 符合HLH-2004标准（发热、脾大、三系减少≥2系、铁蛋白升高、噬血现象）
🧠 神经系统受累 — MRI异常（入院第4天）
📷 头颅MRI（T2/FLAIR序列）异常信号分布
广泛性白质病变：
• 双侧额叶白质 — T2/FLAIR高信号
• 双侧顶叶白质 — T2/FLAIR高信号
• 双侧基底节区 — 异常信号
• 脑干 — 异常信号
• 小脑 — 异常信号
影像学特征：多发、对称、弥漫性白质病变，累及幕上+幕下结构，符合NPSLE（神经精神狼疮）的脑部表现。
⚠️ 关键时间线：入院第4天MRI已显示异常信号，但此时患者尚无明显神经系统症状。第7天起迅速出现神经精神症状（见下文）→ MRI改变先于临床表现。
⚡ 神经系统症状快速恶化（入院第5-8天）
入院第5天 — 开始激素治疗
开始糖皮质激素治疗。
入院第7天 — 精神萎靡
患者出现精神萎靡、乏力、嗜睡，与此前发热+MAS状态不完全匹配。
NP-SLE症状开始显现
入院第8天 — 神经系统症状全面爆发
快速进展为：
• 头晕（Dizziness）
• 嗜睡（Somnolence） — 意识水平下降
• 淡漠（Apathia） — 情感反应迟钝
• 构音障碍（Dysarthria） — 言语不清
急性脑病（Acute Encephalopathy） NP-SLE确诊
诊断要点：该患者同时存在MAS（巨噬细胞活化→全身炎症）和NP-SLE（脑实质免疫性损伤），两者相互加重。MAS的细胞因子风暴可加重脑部血管炎症和血脑屏障破坏，而脑部病变又可能成为新的炎症源头。
💊 多学科综合治疗
全身治疗 — MAS + SLE控制
大剂量甲泼尼龙冲击（IV methylprednisolone pulse）
→ 抑制全身炎症反应和细胞因子风暴
环磷酰胺（CTX，Cyclophosphamide）静脉冲击
→ 控制SLE疾病活动，阻断免疫复合物形成
静脉丙种球蛋白（IVIG，Intravenous Immunoglobulin）
→ 调节免疫、中和自身抗体、辅助MAS治疗
鞘内注射 — 直接中枢干预
鞘内注射地塞米松（Intrathecal Dexamethasone）
→ 直接作用于中枢神经系统，减轻脑部炎症
→ 针对NP-SLE的局部强化治疗
转归 — 逐步改善
治疗后神经系统症状逐步改善：
• 意识水平恢复
• 构音障碍消失
• 精神状态恢复正常
🏠 出院与随访（入院第30天）
出院时状态：
• 临床症状完全缓解 — 发热消退、神经系统症状消失
• 实验室指标改善 — 血细胞计数恢复、炎症指标下降
• 复查头颅MRI — 脑部异常信号较前明显改善
住院天数：30天
最终转归：完全临床缓解 + 影像学改善
📅 随访经过
入院第30天 — 出院
• 临床症状完全缓解 — 发热消退、神经系统症状消失
• 实验室指标改善 — 血细胞计数恢复、炎症指标下降
• 复查头颅MRI — 脑部异常信号较前明显改善
完全临床缓解 + 影像学改善
🔬 cSLE-MAS合并NP-SLE的病理机制（深度解析）
1. 为什么MAS和NP-SLE会同时出现？— 双重打击机制
第一次打击：血脑屏障（BBB，Blood-Brain Barrier）破坏
① cSLE的免疫复合物和自身抗体（抗神经元抗体、抗磷脂抗体等）直接损伤脑血管内皮
② MAS的细胞因子风暴（TNF-α、IL-1β、IL-6）进一步破坏BBB完整性
③ BBB破坏 → 血液中的自身抗体、免疫复合物、炎性细胞进入脑实质
第二次打击：脑内免疫活化
④ 进入脑内的免疫复合物激活小胶质细胞（Microglia）— 脑内的巨噬细胞
⑤ 小胶质细胞活化 → 产生IL-1β、TNF-α、IL-6等炎性因子 → 神经元损伤
⑥ 与外周MAS形成正反馈环路：外周炎症→BBB破坏→脑内炎症→进一步激活外周免疫
2. MRI异常先于临床症状的机制
⑦ 本例第4天MRI已异常，第7天才出现症状 → 影像学改变早于临床表现
⑧ 可能机制：早期白质水肿和脱髓鞘在MRI上可检出，但尚未达到引起临床症状的阈值
⑨ 临床启示：cSLE-MAS患者即使无明显神经症状，也应积极行头颅MRI检查，早期发现亚临床脑部受累
3. 本例多发病变的病理基础
⑩ 白质病变：免疫介导的脱髓鞘 + 小血管炎导致的缺血性损伤
⑪ 基底节受累：该区域血供丰富，对免疫复合物沉积和缺血高度敏感
⑫ 脑干+小脑：提示病变弥漫，不局限于某一血管分布区 → 支持免疫介导而非血管栓塞
4. 为什么鞘内注射有效？
⑬ 静脉用药受BBB限制，脑脊液中药物浓度不足
⑭ 鞘内注射地塞米松直接作用于脑膜和脑脊液循环，局部浓度高
⑮ 在BBB已受损的情况下，鞘内给药与静脉给药形成双通道抗炎策略
⑯ 该方案在儿童NP-SLE中有成功经验，但需注意感染风险
Shi N, Wang X, Zou L, et al. Case Report: Macrophage Activation Syndrome and Widespread Neuroimaging Abnormality in Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus. Front Pediatr. 2021;9:767115.
PMCID: PMC8713754 | PMID: 34970517 | DOI: 10.3389/fped.2021.767115