病例：cSLE以AIHA起病合并LAHPS

⚠️ 免责声明　本病例基于已发表的医学文献整理，已做脱敏处理。仅供医学专业人员学习参考，不构成任何诊疗建议，不可替代临床医师的专业判断。

👤 基本信息

患者	4岁，女性
就诊机构	浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，儿科
主诉	进行性面色苍白伴间歇性高热1个月，鼻衄、黑便2天
标签	AIHA LAHPS 面瘫 4岁起病治愈

本病例独特性：① 4岁起病（cSLE极少在此年龄发病）② 以AIHA（自身免疫性溶血性贫血）为SLE首发表现③ 合并LAHPS（狼疮抗凝物-低凝血酶原血症综合征）— 导致凝血异常+出血④ 出现左侧面神经麻痹（NP-SLE表现）⑤ 最初被误诊为"缺铁性贫血"治疗4周无效。

📝 现病史

1个月前无明显诱因出现进行性面色苍白，伴间歇性高热（体温最高39.8℃）。就诊于当地医院，查Hb 64 g/L，诊断"缺铁性贫血"，予铁蛋白琥珀酰口服液治疗4周，贫血无改善。

入院前2天出现鼻衄和黑便，复查Hb降至39 g/L（极重度贫血），凝血异常（PT、aPTT均延长），粪便隐血弱阳性，遂转至我院。

病程中伴面部荨麻疹样红斑、四肢多处瘀斑、左侧面神经麻痹、左足关节肿胀。否认光过敏、口腔溃疡、脱发。

既往史：既往体健，按时接种疫苗。 个人史：G1P1，足月顺产，生长发育同同龄儿。 家族史：否认家族遗传病及自身免疫病史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。

🩺 体格检查

生命体征
T	39.8℃
HR	130次/分
BP	95/60 mmHg
体重	16 kg

系统查体
一般情况	神志清，精神萎靡，重度贫血貌
皮肤黏膜	面部荨麻疹样红斑，四肢、背部、腹部多处瘀斑；腮腺导管黏膜肿胀+红斑
淋巴结	未触及明显肿大
心肺	心率130次/分，律齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清
腹部	肝脾肿大，腹软，无压痛
神经系统	左侧面神经麻痹— 哭泣时左侧面肌无力，左眼闭合不全
关节	左足关节肿胀

⚠️ 误诊阶段（入院前1个月）

1个月前 — 面色苍白就诊于当地医院

发现贫血，Hb 64 g/L。
当地诊断：缺铁性贫血
治疗：铁蛋白琥珀酰口服液，服用4周
结果：贫血无改善

误诊原因分析：4岁儿童贫血首先考虑营养性贫血（缺铁性贫血最常见），未进一步检查网织红细胞、Coombs试验、溶血指标。若初诊时行Coombs试验，可提前4周确诊AIHA → SLE。

🔴 症状恶化（入院前2天→入院）

入院前2天 — 出血征象

出现鼻衄（Epistaxis）和黑便（Melena）。
当地复查：Hb 39 g/L（极重度贫血），凝血异常（PT、aPTT均延长）。
粪便隐血弱阳性。转上级医院。

入院查体 — 多系统受累

生命体征：T 39.8°C（高热）

皮肤/黏膜：
• 面部荨麻疹样红斑（Urticarial Erythema）
• 四肢、背部、腹部多处瘀斑（Ecchymoses）
• 腮腺导管黏膜肿胀+红斑

神经系统：
• 左侧面神经麻痹（Left Facial Palsy）— 哭泣时左侧面肌无力
• 睡眠时左眼不能完全闭合

腹部：肝脾肿大
关节：左足关节肿胀

发热+贫血+出血+皮疹+面瘫+关节肿 — 多系统受累

🔬 关键实验室检查

指标	结果	参考值	临床意义
血红蛋白（Hb）	39 g/L	110-140 g/L	↓↓↓ 极重度贫血
白细胞（WBC）	↓ 降低	5-12 ×10⁹/L	白细胞减少
网织红细胞（Ret）	↑ 增高	0.5-1.5%	骨髓代偿→提示溶血
直接/间接Coombs	均阳性	阴性	确诊AIHA
外周血涂片	球形红细胞↑	—	AIHA特征
PT	↑ 延长	11-14 s	凝血异常
aPTT	↑ 延长	25-37 s	凝血异常
凝血因子II	↓ 降低	70-120%	LAHPS特征！
钙离子	1.68 mmol/L	1.15-1.35 mmol/L	低钙血症
ANA	阳性	<1:80	SLE标志
抗dsDNA抗体	阳性	阴性	SLE特异性
抗磷脂抗体（aPL）	阳性	阴性	APS/LAHPS基础
狼疮抗凝物（LA）	阳性	阴性	LAHPS关键
补体C3/C4	↓ 降低	C3 0.9-1.8 / C4 0.1-0.4 g/L	SLE活动
尿检/肾功能	正常	—	无肾脏受累

🔑 LAHPS（狼疮抗凝物-低凝血酶原血症综合征）详解

什么是LAHPS？
LAHPS（Lupus Anticoagulant Hypoprothrombinemia Syndrome）= 狼疮抗凝物阳性 + 凝血因子II（凝血酶原）降低 → 出血倾向。

为什么LA会导致出血而非血栓？
• LA（狼疮抗凝物）在体外延长aPTT（"抗凝"假象）
• 但LA在体内通常是促凝的（→ APS血栓）
• LAHPS的矛盾：LA同时产生了抗凝血酶原（Factor II）的自身抗体 → 凝血酶原被清除→ PT延长 → 真正的出血
• 所以LAHPS = LA"意外"导致了出血而非血栓

与APS的区别：
• APS：LA促凝 → 血栓（脑梗、深静脉血栓等）
• LAHPS：LA同时中和凝血酶原 → 出血（鼻衄、消化道出血、瘀斑）
• 两者可共存！某些患者既有血栓又有出血

LAHPS在SLE中的意义：
• SLE患者LA阳性率约15-30%
• LAHPS（LA+低凝血酶原）远比APS罕见
• 表现为出血时容易误诊为DIC、凝血因子缺乏、肝病凝血障碍
• 关键检查：aPTT延长 + 混合试验不纠正 + 凝血因子II降低 = LAHPS

✅ 最终诊断

诊断1：cSLE（儿童系统性红斑狼疮）
依据：ANA+、抗dsDNA+、补体C3/C4↓、AIHA、白细胞减少、皮疹、面神经麻痹（NP-SLE）

诊断2：AIHA（自身免疫性溶血性贫血，Autoimmune Hemolytic Anemia）
依据：Coombs试验直接/间接均阳性、球形红细胞↑、网织红细胞↑、Hb 39 g/L

诊断3：LAHPS（狼疮抗凝物-低凝血酶原血症综合征）
依据：LA阳性、凝血因子II降低、PT/aPTT延长、出血表现（鼻衄、黑便、瘀斑）

诊断4：NP-SLE（面神经麻痹）
依据：左侧面瘫，头颅MRI未见结构性病变，考虑免疫介导的周围神经受累

💊 治疗方案

药物	方案	目的
糖皮质激素	甲泼尼龙冲击后口服序贯	控制全身免疫炎症+AIHA，抑制自身抗体产生
免疫抑制剂	控制SLE基础病	减少ANA、抗dsDNA、aPL等自身抗体
对症支持	输血纠正贫血、补钙、监测凝血	纠正贫血、维持电解质平衡

注意：LAHPS的出血不可简单补充凝血因子 — 需要免疫抑制从根本上减少LA和抗凝血酶原抗体。

📅 随访经过

治疗后

联合免疫抑制治疗后：
• 发热消退
• 贫血纠正（Hb恢复正常）
• 出血停止（凝血功能恢复）
• 面瘫恢复
• 皮疹消退
所有症状完全缓解

🔬 AIHA在cSLE中的机制（深度解析）

1. AIHA的发病机制 — 自身抗体介导的红细胞破坏

温抗体型AIHA（本例，最常见于SLE）：
① 自身抗体（多为IgG型）结合红细胞表面抗原
② IgG包被的红细胞通过脾脏时被巨噬细胞Fc受体识别
③ 巨噬细胞部分吞噬红细胞膜 → 球形红细胞（Spherocyte）形成
④ 球形红细胞变形能力差 → 在脾脏中被完全吞噬破坏（血管外溶血）
⑤ Coombs试验（直接法）检测到红细胞表面的IgG → 确诊AIHA

2. 为什么AIHA可以是SLE的首发表现？
⑥ SLE产生多种自身抗体，其中部分与红细胞膜抗原有交叉反应
⑦ 在儿童中，血液系统异常是SLE最常见的首发表现之一（发生率34-82.7%）
⑧ AIHA可以是SLE诊断前数月甚至数年的唯一表现
⑨ 教训：任何儿童AIHA都应筛查ANA、抗dsDNA、补体C3/C4

3. 面神经麻痹与NP-SLE
⑩ 本例4岁女孩出现左侧面神经麻痹（第七颅神经）
⑪ 头颅MRI未见脑实质病变 → 考虑免疫介导的周围神经病变（而非中枢病变）
⑫ 可能机制：自身抗体/免疫复合物损伤面神经的微血管供应
⑬ NP-SLE不仅包括中枢表现（癫痫、精神病），也包括周围神经和颅神经病变
⑭ 面神经麻痹在cSLE中不常见但已有报道，通常对免疫抑制治疗反应良好

4. LAHPS的出血vs APS的血栓 — 同一抗体的不同表现

特征	APS（血栓型）	LAHPS（出血型）
LA作用	促凝（激活血小板/内皮）	促凝 + 中和凝血酶原
凝血酶原水平	正常	显著降低
临床表现	血栓（脑梗、DVT等）	出血（鼻衄、消化道、瘀斑）
PT	正常	延长
aPTT	延长（体外假象）	延长（体外假象+体内真实）
治疗	抗凝	免疫抑制（不可抗凝）
在SLE中频率	较常见	罕见

🔥 临床陷阱：当SLE患者同时出现aPTT延长和出血时，不能简单假设"凝血因子缺乏"或"DIC"→ 必须查LA和凝血因子II水平。LAHPS的诊断直接影响治疗选择：LAHPS需要免疫抑制而非抗凝，误诊为DIC而补充凝血因子可能延误根本治疗。

📚 临床要点总结

诊断层面：
① 儿童贫血必须查网织红细胞和Coombs试验 — 缺铁性贫血不会网织红升高
② AIHA作为SLE首发表现不少见，尤其在年幼儿童
③ SLE患者出现出血时，不要忘记LAHPS（查凝血因子II）
④ 面神经麻痹可以是NP-SLE的表现，即使MRI正常
⑤ 4岁起病的SLE极为少见但确实存在 → 幼儿贫血+发热+皮疹应警惕

治疗层面：
⑥ AIHA一线治疗：糖皮质激素（抑制自身抗体介导的溶血）
⑦ LAHPS的治疗核心是免疫抑制（减少LA和抗凝血酶原抗体）
⑧ 不可对LAHPS患者抗凝（与APS治疗相反！）
⑨ 联合免疫抑制可有效控制多系统受累

本例教训：
⑩ "简单的贫血"可能掩盖严重的自身免疫疾病 — 4周的延误诊断
⑪ 初诊贫血时应完善基本筛查（Ret、Coombs、LDH、间接胆红素）
⑫ cSLE的血液系统表现可以先于其他系统症状出现

🔗 相关工具

📋 cSLE专题 📋 APS专题 📋 灾难性APS

📝 自测题

❓ 题目1

该患者以AIHA起病，Coombs试验阳性说明什么？

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Coombs试验（直接抗人球蛋白试验，DAT）阳性表明红细胞表面结合了自身抗体（IgG和/或C3）。在SLE相关AIHA中，自身抗体多为IgG型（温抗体型），通过Fc受体介导巨噬细胞吞噬破坏红细胞。LAHPS（狼疮抗凝物-低凝血酶原综合征）是SLE罕见但严重的并发症。

❓ 题目2

该患者同时存在AIHA和LAHPS，其出血和血栓风险如何评估？

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LAHPS中狼疮抗凝物（LA）理论上增加血栓风险，但低凝血酶原血症（II因子降低）导致出血倾向。临床上LAHPS以出血表现为主（如皮肤瘀斑、黏膜出血），需与DIC鉴别。治疗以控制SLE活动为主，激素有效后凝血酶原水平可恢复。

📖 文献来源

Lu Y, Huang XM. Autoimmune hemolytic anemia as an initial presentation in children with systemic lupus erythematosus: two case reports. J Int Med Res. 2022;50(8):3000605221115390.
PMCID: PMC9386865 | PMID: 35971316 | DOI: 10.1177/03000605221115390

🔴 病例：4岁女童以AIHA起病的cSLE合并LAHPS