📄 文献来源
| PMID | 30787781 |
| PMCID | PMC6298364 |
| DOI | 10.4103/1658-631X.204852 |
| 期刊 | Saudi J Med Med Sci (2017) |
| 作者 | Mohamed K, Kamaleddin Al-Qurashi F, Al-Qahtani O, Osman MH, Shawki Y |
| 机构 | King Fahd Hospital of the University, Dammam, Saudi Arabia |
| 原文 | PMC全文 ↗ |
流行病学提示：Evans综合征（ES）为罕见自身免疫性血液病，儿童ES在ITP/AIHA患者中仅占约4.1%。文献报告<12月龄婴儿仅约10例。儿童ES死亡率7%-36%，以频繁复发-缓解为特征。无标准化管理指南。
👤 基本信息
| 性别 | 女 |
| 年龄 | 4个月 |
| 出生体重 | 2850g（足月剖宫产） |
| 标签 | Evans综合征 AIHA ITP 婴儿期发病 |
🎯 主诉
面色苍白、黄疸7天
📝 现病史
4个月女婴，因急性面色苍白、黄疸和喂养困难7天就诊。
足月儿，择期剖宫产出生，出生体重2850g，孕期无异常。
无出血倾向，无近期感染史，无病患接触史。
仅补充维生素D，无其他用药。
📋 既往史
既往史：足月顺产/剖宫产，无特殊。 个人史：足月顺产，生长发育同同龄儿。 家族史：母亲无慢性病，无血液病/自身免疫病家族史。 过敏史：否认。
🩺 体格检查
| 一般情况 |
|---|
| 面色 | 苍白+黄疸 |
| 生长发育 | 符合年龄 |
| 腹部 | 无腹胀、无肝脾肿大 |
重要体征：急性苍白+黄疸+无肝脾肿大 → 提示溶血性贫血，但需排除先天性/感染性病因
🔬 辅助检查
| 项目 | 结果 | 参考值 | 解读 |
|---|
| Hb | 5.4 g/dL | 10-14（婴儿） | 极重度贫血 |
| RBC | 1.62×10⁶/μL | 3.5-5.0 | ↓↓ |
| MCV | 111.4 fL | 70-90（婴儿） | 大细胞性 |
| MCH | 33.5 pg | 25-30 | ↑ |
| 网织红细胞 | 18.7% | 0.5-2.5 | 显著升高（溶血） |
| PLT | 62-72×10³/μL | 150-400 | 血小板减少 |
| WBC | 20×10³/μL | 6-17 | 白细胞增多 |
| 总胆红素 | 6.1 mg/dL | <1.2 | ↑↑（间接胆红素升高为主） |
| LDH | 1477 U/L | <500 | ↑↑↑（溶血标志） |
| 直接Coombs试验 | 阳性（IgG型） | 阴性 | 自身免疫性溶血 |
| ANA | 阴性 | 阴性 | 排除SLE |
| 血涂片 | 无RBC碎片 | | 排除微血管病性溶血 |
| Hb电泳 | 正常 | | 排除血红蛋白病 |
📊 住院期间血常规动态变化
| Day | WBC (k/μL) | Hb (g/dL) | PLT (k/μL) | Retic (%) | 事件 |
|---|
| 1 | 13.8 | 5.4 | 聚集 | 18.7 | 入院+紧急输血 |
| 2 | 17.8 | 9.4 | 聚集 | — | 输血后Hb回升 |
| 3 | 10.6 | 8.5 | 72 | 14.9 | Hb开始下降 |
| 4 | 16.8 | 8.2 | 62 | 11.7 | 再次输血 |
| 5 | 12.1 | 6.8 | 64 | 15.3 | 启动甲泼尼龙10 mg/kg/d |
| 6 | 6.5 | 11.7 | 136 | 11.6 | 激素显效！Hb+PLT均回升 |
| 8 | 14.3 | 11.5 | 202 | — | 稳定，无需再输血 |
| 9 | 7.8 | 10.5 | 223 | 12.2 | 继续改善 |
| 11 | 9 | 10.4 | 277 | 7.8 | 激素减量至4 mg/kg/d |
骨髓检查：正常细胞增生，巨核细胞数量正常，红系明显增生（占76%），可见异常原始细胞和吞噬血细胞，无发育异常细胞 → 符合外周破坏性血细胞减少
🧬 发病机制与免疫病理
二、自身抗体介导的双重破坏
AIHA的机制为IgG自身抗体结合红细胞表面抗原→抗体包裹的红细胞被脾脏巨噬细胞通过Fcγ受体识别并吞噬→血管外溶血。本例DCT阳性（IgG型）+网织红细胞18.7%+LDH 1477 U/L+间接胆红素6.1 mg/dL，构成完整免疫溶血证据链。ITP机制类似——抗血小板自身抗体（多为IgG）结合血小板膜糖蛋白（GPIIb/IIIa）→脾脏巨噬细胞FcγR介导吞噬→血小板减少。骨髓巨核细胞正常确认外周破坏而非生成障碍。
三、免疫调节失衡的深层机制
原文指出以下机制假说：
①调节性T细胞（Treg）功能缺陷——丧失对自身反应性B/T细胞的抑制；
②B细胞耐受检查点失效——允许自身反应性B细胞成熟并产生多系自身抗体；
③约50%儿童ES为特发性，其余可继发于SLE、免疫缺陷（ALPS、CVID）。原文强调"autoimmune cytopenia may indicate the presence of an underlying primitive immunodeficiency"。
四、大细胞性贫血的机制
MCV 111.4 fL（大细胞性）的两种解释：①网织红细胞体积大，18.7%的网织红细胞推高MCV（假性大细胞增多）；②AIHA时红细胞凝集干扰自动计数。
五、治疗反应的机制基础
高剂量糖皮质激素（甲泼尼龙10 mg/kg/d）通过抑制巨噬细胞FcγR吞噬、抑制自身抗体产生、诱导淋巴细胞凋亡起效。本例24h内Hb和PLT即显著回升。原文指出约60-70% ES患者复发，反映免疫失衡持续存在。
以上内容依据原文PMC6298364整理。原文为病例报告，未含详细分子机制数据。
✅ 诊断标准对照
| Evans综合征诊断（Norton & Roberts, Br J Haematol 2006;132:125-137）—— 无统一分类标准，采用公认定义 |
|---|
| 序 | 诊断条件 | 本例情况 | 符合 |
|---|
| 1 | AIHA证据：DCT阳性+溶血标志 | DCT阳性（IgG）+网织红细胞18.7%+LDH 1477+间接胆红素6.1+骨髓红系76% | ✅ |
| 2 | ITP证据：PLT↓+骨髓巨核正常+排除其他 | PLT 62-72×10³/μL+巨核细胞正常+无脾大 | ✅ |
| 3 | AIHA和ITP同时或序贯出现 | 同时出现 | ✅ |
| 4 | 排除其他诊断（同种免疫/TMA/感染/肿瘤） | 母婴同血型(A Rh+);CMV/EBV/HIV(-);血涂片无碎片;Hb电泳正常;骨髓无异常 | ✅ |
| 诊断 | Evans综合征确诊 |
| AIHA亚型（Petz & Garratty, Immune Hemolytic Anemias 2004） |
|---|
| 项目 | 结果 | 解读 |
|---|
| DCT分型 | 阳性（仅IgG） | 温抗体型AIHA（wAIHA） |
| AIHA机制 | IgG型wAIHA——自身抗体37°C最活跃，主要介导血管外溶血（脾脏巨噬细胞吞噬） |
综合诊断：Evans综合征（早发型，4月龄）——wAIHA（IgG型）+ ITP同时存在。Evans综合征无统一分类标准，诊断依赖：①≥2系血细胞自身免疫性破坏 ②DCT阳性 ③排除继发。婴儿期发病极罕见（<12月龄文献约10例）。
🔍 鉴别诊断
| 疾病 | 支持点 | 不支持点 |
|---|
| 同种免疫性溶血（ABO/Rh不相容） | 新生儿黄疸+贫血 | 母婴血型相同（A Rh+）、4月龄发病 → 排除 |
| 遗传性球形红细胞增多症 | 溶血性贫血 | Coombs阳性 → 自身免疫性而非遗传性 |
| 血栓性微血管病（TMA/HUS） | 贫血+血小板减少 | 血涂片无碎片、LDH升高幅度与溶血一致、无肾功能不全 → 排除 |
| 先天性感染（TORCH） | 婴儿黄疸+贫血+血小板减少 | CMV/EBV/HIV IgM阴性 → 排除 |
⚠️ 易错点：Evans综合征 vs 同种免疫性溶血
新生儿/小婴儿溶血需首先排除同种免疫性溶血（ABO/Rh不相容），但本例母婴血型相同（A Rh+），直接Coombs为IgG型自身抗体（非同种抗体），且4月龄发病（非新生儿期），可排除同种免疫。
小婴儿Evans综合征极易漏诊，因很少考虑到自身免疫病。
💊 治疗方案
| 阶段 | 药物/措施 | 目的 |
|---|
| 紧急处理 | 红细胞输注 | Hb 5.4 g/dL → 极重度贫血，紧急输血 |
| 一线治疗 | 甲泼尼龙 10 mg/kg/d 静脉 | 抑制自身免疫 |
| 维持/减量 | 4天内逐步减至 4 mg/kg/d | 避免激素副作用 |
⚠️ 治疗反应：激素治疗第5天开始，Hb从6.8→11.7 g/dL，PLT从64→136×10³/μL → 显著改善！
Evans综合征一线治疗为糖皮质激素，多数患者反应良好。难治性可选用IVIG、利妥昔单抗、脾切除。
📅 随访经过
第1-2天
Hb 5.4 g/dL → 紧急红细胞输注 → Hb升至9.4 g/dL。PLT聚集无法计数。
第3-5天
Hb进行性下降至6.8 g/dL（输血后溶血持续）→ 再次输血。PLT降至64×10³/μL。确诊Evans综合征。
第5天 — 启动激素
甲泼尼龙10 mg/kg/d开始。骨髓检查回报：红系增生76%，巨核细胞正常，支持外周破坏。
第6天
Hb 11.7 g/dL, PLT 136×10³/μL → 激素治疗显效！
第8-11天
Hb 10.4-11.5 g/dL稳定，PLT升至202-277×10³/μL。无需再输血。激素逐步减量。
🧠 疑难剖析——决策导向
决策节点一：4月龄婴儿贫血+黄疸+血小板减少——鉴别诊断路径
小婴儿血两系减少的鉴别诊断宽度极大，决策路径：第一步查DCT——阳性即可锁定免疫介导（本例IgG阳性），阴性则转向遗传/感染/骨髓衰竭方向。第二步查母婴血型——同型(A Rh+)排除同种免疫性溶血。第三步感染筛查（CMV/EBV/HIV）排除先天性感染。第四步骨髓检查——区分外周破坏（巨核正常+红系增生）与骨髓衰竭。临床决策建议：婴儿不明原因≥2系血细胞减少→DCT应为第一优先检查，阳性结果可将鉴别范围从10+种缩窄至自身免疫性。
决策节点二：骨髓检查是否必须？
原文指出骨髓检查是排除恶性肿瘤和确认诊断的关键步骤。决策原则：①DCT阳性+明确溶血+血小板减少+无脾大→临床可诊断ES，骨髓并非绝对必要条件；②但以下情况骨髓不可省略：a.婴儿/儿童初诊（需排除白血病/骨髓增生异常）；b.发现噬血细胞需警惕MAS；c.对治疗反应不典型时重新评估诊断。本例骨髓示红系76%增生+巨核正常+噬血细胞→同时确认了外周破坏机制和MAS预警信号。
决策节点三：激素剂量和减量策略
原文使用甲泼尼龙10 mg/kg/d（远高于常规1-2 mg/kg），4天内快速减至4 mg/kg/d。婴儿期ES的激素策略需平衡：①起病急骤（Hb 5.4 g/dL有生命危险）→需高剂量快速起效；②婴儿对激素副作用敏感（生长抑制、免疫抑制）→需尽快减量。决策建议：危及生命的贫血/出血→高剂量起始（10 mg/kg）→有效后72h内快速阶梯减量→维持最低有效剂量。
决策节点四：何时启动二线治疗和长期随访
原文指出ES复发率高达60-70%，无标准化管理指南。决策路径：①首次缓解后密切随访血常规（前3月每周→每月）；②复发或激素依赖→首选IVIG；③IVIG无效→利妥昔单抗（一线生物制剂）；④所有儿童ES均需长期随访排查继发原因（SLE、ALPS、CVID），即使初始ANA阴性，Evans综合征可能是SLE的首发表现。
📚 要点总结
📖 参考文献
1. Mohamed K, et al. Early-onset Evans Syndrome in a 4-Month-Old Infant. Saudi J Med Med Sci. 2017;5(2):177-180. PMID: 30787781.
2. Evans RS, et al. Primary thrombocytopenic purpura and acquired hemolytic anemia. AMA Arch Intern Med. 1951;87:48-65. PMID: 14782741.
3. Norton A, Roberts I. Management of Evans syndrome. Br J Haematol. 2006;132:125-137. PMID: 16398647.
4. Michel M, et al. The spectrum of Evans syndrome in adults. Blood. 2009;114:3167-3172. PMID: 19638626.
5. Mathew P, et al. Evans syndrome: results of a national survey. J Pediatr Hematol Oncol. 1997;19:433-437. PMID: 9329465.
6. Pui CH, et al. Evans syndrome in childhood. J Pediatr. 1980;97:754-758. PMID: 7191890.
7. Aladjidi N, et al. Evans syndrome in children: long-term outcome. Front Pediatr. 2015;3:79. PMID: 26484337.
8. Jaime-Perez JC, et al. Experience with Evans syndrome in an academic referral center. Rev Bras Hematol Hemoter. 2015;37:230-235. PMID: 26190425.