ANCA相关血管炎 — GPA/MPA/EGPA

📊 分类与流行病学

类型	全称	ANCA类型	核心特征	儿童占比
GPA	肉芽肿伴多血管炎 (旧称Wegener)	c-ANCA / PR3(+)	上呼吸道+肺+肾坏死性肉芽肿	~50%
MPA	显微镜下多血管炎	p-ANCA / MPO(+)	肾+肺无肉芽肿	~30%
EGPA	嗜酸性肉芽肿伴多血管炎 (旧称Churg-Strauss)	p-ANCA / MPO(+) 仅~40%阳性	哮喘+嗜酸细胞↑ +血管炎三联征	~20%

儿童发病率约1–3/百万/年，GPA为儿童最常见类型。成人MPA更多见。ANCA阴性不能排除诊断。

🏷️ 诊断标准

🏥 GPA要点

🏥 MPA要点

🏥 EGPA要点

ANCA阳性率仅~40%（p-ANCA/MPO），ANCA阴性EGPA心脏/胃肠受累更多见。ANCA阳性EGPA肾/周围神经受累更多见。

📈 五因子评分(FFS) — EGPA预后

因子	定义	FFS(1996)	FFS(2011修订)
肾功能不全	Cr >1.58mg/dL (140μmol/L)	1分	1分
蛋白尿	>1g/24h	1分	1分
心脏受累	心衰/心梗/心包积液	1分	1分
中枢神经受累	中风/TIA/脑病	1分	1分
消化道受累	缺血/穿孔/胰腺炎	—	1分(新增)
耳鼻喉受累	鼻窦炎/声门下狭窄	—	-1分(保护性)

FFS≥2分 → 5年死亡率显著升高 → 需更积极免疫抑制治疗。

💊 治疗阶梯

诱导缓解

环磷酰胺(CYC) + GC
或利妥昔单抗(RTX) + GC
甲强龙冲击→口服渐减
诱导期 3–6个月

维持治疗

AZA 1.5–2mg/kg/d
或 MMF
或 MTX(轻症)
或 RTX定期输注
维持 ≥18–24个月

复发处理

轻度复发：增加GC剂量
重度复发：重新诱导
RTX维持可降低复发率
PR3-ANCA(+)更易复发

诱导方案选择： CYC脉冲：15mg/kg q2w×3 → q3w×3–6 或 RTX：375mg/m²/w×4

特殊药物： 美泊利珠单抗(mepolizumab) — EGPA嗜酸控制 SMX-TMP预防卡氏肺孢子虫

👶 儿科特殊注意

问题	处理要点
生长影响	长期GC → 身高/骨龄落后；积极减量+营养支持
性腺毒性	CYC累积量控制；记录累积剂量；考虑生殖保护
PVAS评分	儿童血管炎活动评分(Pediatric Vasculitis Activity Score)；每诊评估
长期随访	肾功+尿检+ANCA+影像学；过渡期管理
感染预防	SMX-TMP + 免疫抑制期禁活疫苗

🔴 紧急警示

🧬 发病机制

中性粒细胞表面PR3/MPO表达→ANCA结合→FcγR交联→中性粒细胞活化 → 活化中性粒细胞→脱颗粒→NETosis→ROS产生→内皮损伤 → 替代途径补体激活→C5a→C5aR→中性粒细胞趋化→放大环路 → 坏死性血管炎→肺毛细血管炎/肾新月体/上呼吸道肉芽肿

NETosis环路：ANCA活化的中性粒细胞释放NETs（含MPO/PR3）→暴露更多自身抗原→进一步ANCA产生。补体替代途径C5a/C5aR是关键放大环路。avacopan（C5aR抑制剂）已证实可替代激素（ADVOCATE试验）[PMID: 33596356]

📚 参考文献

Ntatsaki E, et al. BSR/BHPR guideline for the management of ANCA-associated vasculitis. Rheumatology. 2014;53(12):2306-2309. PMID: 24729399.
Furuta S, Jayne DR. ANCA-associated vasculitis: recent developments. Nat Rev Rheumatol. 2021;17(5):285-297. PMID待核实.
Walsh M, et al. Plasma exchange and glucocorticoid dosing in severe ANCA-associated vasculitis (PEXIVAS). N Engl J Med. 2020;383(3):233-244. PMID: 32053298.
Jauhola O, et al. Childhood vasculitis management. Pediatr Nephrol. 2017;32(12):2323-2331. PMID待核实.